Lexique des acronymes santé

Aide financière accordée aux personnes à revenus modestes pour souscrire une complémentaire santé. Remplacée depuis le 1er novembre 2019 par la Complémentaire Santé Solidaire (CSS).

Maladie grave et chronique (cancer, diabète, insuffisance cardiaque...) dont le traitement est pris en charge à 100% par l'Assurance maladie obligatoire sur les actes en rapport avec l'ALD.

Désigne l'ensemble des organismes qui complètent les remboursements de l'AMO : mutuelles, compagnies d'assurance, institutions de prévoyance. L'AMC prend en charge tout ou partie du ticket modérateur et des dépassements d'honoraires selon les garanties du contrat.

Régime de base de la Sécurité sociale qui rembourse une partie des dépenses de santé de tout assuré social. Le remboursement est calculé sur la base de remboursement (BR) selon un taux variable selon la nature de l'acte et la situation du patient.

En cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle reconnue, les soins sont pris en charge à 100% par l'Assurance maladie obligatoire sans participation forfaitaire ni franchise.

Montant de référence fixé par l'Assurance maladie obligatoire sur lequel est calculé le remboursement. La BR peut être inférieure au tarif facturé par le praticien, notamment en secteur 2 ou 3.

Base de remboursement calculée à partir des éléments de facturation lorsque la base officielle n'est pas directement disponible. Utilisée notamment pour les actes hors nomenclature ou en cas de facturation complexe.

Synonyme de base de remboursement (BR). Certains contrats de complémentaire santé expriment leurs garanties en pourcentage de la BRSS (ex : 150% BRSS).

Montant total pris en charge par l'Assurance maladie obligatoire pour un acte ou une prestation donné. Correspond au remboursement AMO avant déduction de la participation forfaitaire.

Ancien dispositif conventionnel permettant aux médecins de secteur 2 de s'engager à modérer leurs dépassements d'honoraires. Remplacé par l'OPTAM en 2017.

Nomenclature officielle qui répertorie et codifie l'ensemble des actes techniques médicaux (chirurgie, imagerie, actes de spécialité...). Chaque acte possède un code CCAM unique qui détermine son tarif de remboursement.

Ancien dispositif permettant aux personnes à faibles revenus de bénéficier d'une couverture complémentaire santé gratuite. Fusionnée avec l'ACS pour créer la CSS en 2019.

Dispositif remplaçant la CMU-C et l'ACS depuis 2019. Permet aux personnes à revenus modestes de bénéficier d'une complémentaire santé gratuite ou à faible coût.

Enveloppe financière allouée annuellement aux établissements de santé publics ou ESPIC pour financer leurs activités non couvertes par la tarification à l'activité (T2A).

Montant facturé par un médecin au-delà du tarif conventionnel fixé par la Sécurité sociale. Concerne principalement les médecins de secteur 2 et 3. La prise en charge dépend du contrat de complémentaire santé.

Dispositif conventionnel permettant aux médecins de secteur 2 de pratiquer des dépassements d'honoraires encadrés en échange d'une meilleure prise en charge pour les patients. Anciennement appelé OPTAM.

Transmission électronique des feuilles de soins et demandes de remboursement à l'Assurance maladie. Permet un traitement plus rapide des dossiers et une réduction des délais de remboursement.

Structure médico-sociale accueillant des personnes âgées en perte d'autonomie. Les soins médicaux y sont pris en charge par l'Assurance maladie selon des forfaits spécifiques.

Montant fixe déduit des remboursements de l'Assurance maladie sur certaines catégories de dépenses. Plafonnée annuellement. Non remboursable par la complémentaire santé.

Participation aux frais d'hébergement et d'entretien lors d'une hospitalisation, à la charge du patient ou de sa complémentaire santé. Son montant est fixé par arrêté ministériel.

Montant fixe déduit des remboursements sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Plafonnée à 50€ par an. Non remboursable par la complémentaire santé.

Montant effectivement facturé par le professionnel de santé, qui peut être supérieur à la base de remboursement en cas de dépassement d'honoraires.

Transmission dématérialisée des informations de soins entre le professionnel de santé et l'Assurance maladie via la carte Vitale. Permet un remboursement rapide sans formalités papier.

Document papier rempli par le professionnel de santé et remis au patient pour lui permettre de se faire rembourser auprès de l'Assurance maladie. Utilisée en l'absence de carte Vitale.

Tarif forfaitaire associé à un groupe homogène de malades (GHM) pour la facturation des séjours hospitaliers dans le cadre de la tarification à l'activité (T2A).

Groupement d'établissements publics de santé d'un même territoire visant à assurer une offre de soins graduée et à mutualiser les ressources médicales.

Prise en charge médicale à domicile équivalente à une hospitalisation. Les soins sont remboursés par l'Assurance maladie dans les mêmes conditions qu'une hospitalisation conventionnelle.

Désigne un médecin de secteur 2 qui n'a pas adhéré au DPTAM/OPTAM et peut donc pratiquer des dépassements d'honoraires libres, moins bien pris en charge par les complémentaires.

Loi votée chaque année par le Parlement qui fixe les objectifs de dépenses et de recettes de la Sécurité sociale pour l'année suivante, dont l'ONDAM.

Liste officielle des dispositifs médicaux et prestations remboursables par l'Assurance maladie obligatoire (prothèses, orthèses, fauteuils roulants, audioprothèses...).

Ancienne dénomination de la LPP. Répertorie les dispositifs médicaux dont la prise en charge par l'Assurance maladie est admise.

Secteur hospitalier regroupant les activités de court séjour : médecine, chirurgie et obstétrique. Financé principalement par la tarification à l'activité (T2A).

Médecin choisi par l'assuré et déclaré auprès de l'Assurance maladie. Indispensable pour bénéficier d'un remboursement optimal dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Nomenclature officielle qui répertorie et codifie les actes de biologie médicale remboursables par l'Assurance maladie. Détermine le tarif de remboursement de chaque analyse.

Nomenclature répertoriant les actes des médecins (consultations, visites) et des auxiliaires médicaux. Elle définit les lettres-clés (G, C, CS, APC...) et les coefficients utilisés pour calculer le tarif de remboursement.

Protocole d'échange électronique standardisé permettant à l'Assurance maladie de transmettre automatiquement les informations de remboursement aux organismes complémentaires (mutuelles).

Enveloppe budgétaire annuelle fixée par la LFSS qui plafonne les dépenses remboursées par l'Assurance maladie. Son respect est un enjeu majeur de la politique de santé.

Ancien nom du DPTAM. Accord entre les médecins de secteur 2 et l'Assurance maladie permettant de mieux rembourser les patients en échange d'un encadrement des dépassements d'honoraires.

Variante de l'OPTAM destinée aux chirurgiens et obstétriciens de secteur 2, avec des engagements tarifaires spécifiques à ces spécialités.

Désigne la prise en charge des dépenses de santé par l'Assurance maladie et/ou la complémentaire santé. Une PEC à 100% signifie que l'intégralité des frais est couverte sans reste à charge.

Montant fixe de 2€ déduit de chaque remboursement de consultation ou d'acte médical par l'Assurance maladie. Non remboursable par la complémentaire santé. Plafonnée à 50€ par an.

Projet de loi présenté chaque automne par le gouvernement au Parlement, définissant les orientations budgétaires de la Sécurité sociale pour l'année suivante.

Montant maximum que la complémentaire santé peut rembourser pour un acte ou une catégorie de soins, selon les garanties du contrat souscrit.

Montant de référence utilisé pour le calcul de certaines cotisations et prestations sociales. En 2026 le PMSS est fixé à 3 925€. Certains contrats expriment leurs garanties en pourcentage du PMSS.

Dispositif garantissant à toute personne résidant en France de manière stable et régulière la prise en charge de ses frais de santé par l'Assurance maladie, indépendamment de sa situation professionnelle.

Montant qui reste à payer par l'assuré après les remboursements de l'AMO et de l'AMC. Il inclut la participation forfaitaire, les franchises médicales, les dépassements non couverts et les actes hors nomenclature.

Dispositif garantissant une prise en charge intégrale sans reste à charge sur certains équipements d'optique, audioprothèses et soins dentaires prothétiques (paniers 100% Santé).

Désigne le régime de retraite complémentaire (AGIRC-ARRCO) ou, dans le contexte de l'assurance santé, la couverture complémentaire santé (AMC).

Montant versé par l'Assurance maladie et/ou la complémentaire santé au titre des dépenses de santé engagées par l'assuré.

Désigne le régime de base de la Sécurité sociale (AMO). Synonyme d'Assurance maladie obligatoire dans le contexte de la complémentaire santé.

Médecin conventionné qui applique strictement les tarifs fixés par la convention médicale, sans dépassement d'honoraires sauf cas exceptionnels. Offre le meilleur niveau de remboursement pour l'assuré.

Médecin conventionné autorisé à pratiquer des dépassements d'honoraires avec tact et mesure. Le remboursement AMO est calculé sur la base conventionnelle ; le dépassement est à la charge du patient ou de sa complémentaire.

Secteur hospitalier assurant la continuité des soins après une hospitalisation en MCO : rééducation, réadaptation fonctionnelle, soins palliatifs. Financé par dotation journalière.

Tarif fixé par la convention médicale entre l'Assurance maladie et les syndicats de médecins, servant de base au calcul des remboursements. Correspond à la base de remboursement pour les actes courants.

Tarif journalier facturé par un établissement de santé pour un séjour hospitalier, incluant l'hébergement et les soins. Sert de base au calcul du remboursement par l'Assurance maladie.

Part des dépenses de santé non prise en charge par l'AMO, laissée à la charge de l'assuré ou de sa complémentaire. Pour une consultation à 30€ en secteur 1, le TM est de 9€ (30% de 30€).

Ticket modérateur appliqué quotidiennement lors d'une hospitalisation, calculé sur le forfait journalier de prestation. Généralement pris en charge par la complémentaire santé.

Dispositif permettant à l'assuré de ne pas avancer les frais de santé. L'Assurance maladie et/ou la complémentaire règlent directement le praticien.

Pourcentage appliqué à la base de remboursement pour calculer le montant remboursé par l'Assurance maladie. Varie selon la nature de l'acte, le secteur du médecin et la situation du patient (70%, 60%, 80%, 100%...).